Em 08 de junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias ou tratamentos que não estejam listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o chamado rol taxativo. Nesse sentido, a pergunta que fica no ar é uma só: afinal, como o rol taxativo afeta os planos de saúde?
A principal mudança com a decisão do STJ é a existência de limitações na obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, ou seja, alguns procedimentos não poderão mais serem exigidos pelo usuário dos convênios ou planos de saúde.
Com isso, alguns tratamentos, como os de doenças como câncer ou deficiências incomuns poderão ser prejudicados.
O que é o rol taxativo?
O rol taxativo, também conhecido como rol exaustivo, é uma lista determinada de tipos de tratamentos de cobertura obrigatória, ou seja, o que não estiver na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não é de responsabilidade dos planos de saúde.
Essa lista tão comentada recentemente é conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nela estão detalhadas todas as consultas, exames, cirurgias, terapias, além do repasse de remédios de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Alguns grupos que não concordam com essa decisão do STJ, como as entidades de proteção ao consumidor e associações de mães de crianças com deficiência ou de filhos que têm câncer, relatam que cerca de 49 milhões de usuários podem estar em risco de não receberem tratamentos ou medicamentos após a decisão. (Dados estimados pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor ).
Como saber se o plano cobre um tratamento específico?
Para verificar se o seu plano de saúde cobre ou não determinado tratamento, veja o passo a passo completo a seguir:
- Separe as características do seu tipo de tratamento com seus respectivos nomes;
- Acesse o portal da ANS para consultar o rol;
- Em seguida, escreva o nome do procedimento na aba de pesquisa;
- Selecione o nome do seu tratamento;
- Após essa etapa, você deve selecionar, entre os resultados fornecidos, a opção que pretende consultar, clicar em “continuar”, e, com isso, a própria ferramenta de consulta lhe informará se o procedimento desejado é de cobertura obrigatória do seu plano.
Clique aqui para ter acesso ao site Site da ANS e assim, verificar a cobertura do seu plano: https://www.ans.gov.br/ROL-web/.
Existem exceções?
Apesar da lista ser taxativa, ela admite algumas exceções, como é o caso das terapias indicadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer, portadores de HIV ou algum tipo de mutação genética que atinge mais pessoas.
Mesmo após a decisão do STJ, todos esses procedimentos podem ter continuidade, ou caso não forem encontrados substitutos terapêuticos, o plano cobre o tratamento fora do rol indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Como comprovar a eficácia de outro tratamento e o que o cidadão pode fazer para garantir seus direitos?
Ainda não há respostas exatas para os casos, que podem ser bem específicos, mas de forma geral, a comprovação da eficácia de outro tratamento é realizada pelo próprio fabricante ou sociedade médica, quando tem uma nova tecnologia, tratamento ou medicamento. Todas as exigências e trâmites especificados pela ANS são submetidos à mesma e o prazo para se ter uma resposta pode durar de seis meses a dois anos.
O cidadão pode entrar em contato com a ANS pelo próprio site da agência, clicando no “espaço do consumidor” . Nesse espaço, poderá consultar a cobertura específica e denunciar se identificar que o plano não está agindo conforme a regra. Caso não aconteça manifestação de nenhum dos envolvidos, a saída é judicializar a questão. O paciente ou cidadão deve comprovar que o seu caso entra na categoria do rol de exceções. Nesse cenário, a ação judicial é movida contra a operadora de saúde.
Como contratar cobertura para tratamentos fora do rol taxativo?
Nada impede a possibilidade de contratação de cobertura ampliada ou negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol.
Após a decisão do STJ, além dos planos de saúde estarem assegurados para se isentar de cobrir tratamentos que não constem na lista da ANS, ainda que sejam tratamentos de eficácia, segurança ou até mesmo de possível cura de um paciente, todos os planos de saúde podem fornecer esses procedimentos com taxas extras, ou seja, terão que pagar uma mensalidade e um valor adicional.
Depois da leitura desse artigo, ficou mais clara a compreensão do que é o rol taxativo da ANS e como isso afeta os planos de saúde? Deixe sua dúvida ou opinião nos comentários e aproveite para continuar navegando em outros artigos do nosso site.
